保有個人情報利用停止請求書

　年　　月　　日

独立行政法人情報処理推進機構　殿

　　　　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　　　

　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日 | 年　　月　　日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

開示決定通知書の文書番号：　　　　、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

請求に係る趣旨及び理由

（趣旨）
□第１号該当　→　□利用の停止、□消去
□第２号該当　→　提供の停止
（理由）

１　開示請求者　　　□本人　　□法定代理人

２　請求者本人確認書類
　　□運転免許証　　□健康保険被保険者証　　□マイナンバーカード（個人番号カード）
　　□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書
　　□住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　※　請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３　本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
　ア　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人
　　　   （ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　イ　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　ウ　本人の住所又は居所

４　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
　　請求資格確認書類　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　　　　　）

（説明）

１　「氏名」、「住所又は居所」
　　本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
　　また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
　　なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２　「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
　　３①～②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
　　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。

　①　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第１号）
　②　開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条第２号）。

４　「利用停止請求の趣旨及び理由」
（１）　利用停止請求の趣旨
　　　　「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
　　　ア　「第１号該当」には、当該保有個人情報が適法に取得されたものでないとき、第61条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき又は第69条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
　　　イ　「第２号該当」には、第69条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）に違反して他に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。

（２）　利用停止請求の理由
　　　　「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５．利用停止請求の期限について
　　利用停止請求は、法第98条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６．本人確認書類等
（１）　窓口来所による利用停止請求の場合
窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第21条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード(住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可)、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２）　送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。
また、住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。
（３）　法定代理人による利用停止請求の場合
「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
法定代理人が利用停止請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。